インドネシアでは、薬剤耐性（AMR）との闘いにおいて、Global-PPSが保健省の公式ガイドラインの一部となりました。Global-PPSが実地でどのように適用されているかについてのLicia Limato博士の証言に続き、Amy Rahmadanti博士は、このツールが政策レベルでどのように使用されているかについての洞察を提供します。Rahmadanti博士は保健省の公衆衛生専門家であり、インドネシアにおけるGlobal-PPSの導入に深く関わってきました。. そのツールが、とりわけ、リソースの限られた病院における抗菌薬の使用と耐性のモニタリングの代替手段としてどのように機能するか、また、感染管理（IPC）と抗菌薬耐性（AMR）に関するより広範な国家戦略をどのように支援するかについて、彼女は説明しています。.

ご自身のことや、これまでのご経歴について少しお聞かせいただけますか？

ラフマダンティ博士：「私の名前はエイミー・ラフマダンティです。医師であり、公衆衛生の専門家です。2011年からインドネシア保健省に勤務しており、2024年現在、同省のAMR（薬剤耐性）およびIPC（感染予防・管理）プログラムを担当しています。その前は、病院の認定とケアの質を管理していました。」“

薬剤耐性（AMR）対策がなぜそれほど重要なのか？そして、AMRはインドネシアの公衆衛生にどのように影響するのか？

ラフマダンティ医師：「それは 抗菌薬耐性は患者の死亡率・罹患率、および医療サービスのコストを増加させるため、重要である。我々は本件について研究を実施し、AMRを有する患者は入院期間が長いことを発見した。またAMRの経済的影響分析も実施し、医療費の増加、生産性の損失、AMRの経済的負担を示した。”  

インドネシアの医療システムにおけるAMR（薬剤耐性）の体制について、プライマリケアと病院医療の比較を交えて説明します。 インドネシアの医療システムは、主に公的医療保険制度（Jaminan Kesehatan Nasional; JKN）と、それを提供する公的医療機関（Fasilitas Kesehatan; FK）および私的医療機関によって構成されています。AMR対策は、このシステム全体で取り組むべき課題ですが、プライマリケアと病院医療ではその役割と実情が異なります。 **1. プライマリケア（第一線医療施設）：** * **役割:** * 感染症の初期診断と治療。 * 不必要な抗菌薬の使用抑制。 * 患者へのAMRに関する教育と情報提供。 * 疑わしい症例の二次医療機関への紹介。 * 公衆衛生の観点からの感染予防策の実施。 * **現状と課題:** * 多くの場合、診療所（Puskesmas）や開業医が担っています。 * 処方権限が限られている場合や、経験則に基づいた処方が行われることもあります。 * AMRに関する専門知識や最新のガイドラインへのアクセスが十分でない場合があります。 * 感染制御のための設備や人材が不足している施設もあります。 * 患者側も、医師の指示なしに自己判断で抗菌薬を使用したり、処方された薬剤を最後まで飲みきらなかったりする事例が見られます。 * 検査体制が限られており、原因菌の特定が難しい場合があります。 **2. 病院医療（二次〜三次医療施設）：** * **役割:** * 重症感染症の治療。 * 抗菌薬適正使用支援チーム（Antibiotic Stewardship Program; ASP）の設置と運営。 * 薬剤耐性菌のサーベイランス（監視）とデータ収集。 * 薬剤耐性菌の特定と感受性検査の実施。 * 専門的な感染症対策（検体検査、画像診断、集中治療など）。 * AMRに関する教育・研修の実施。 * **現状と課題:** * 地域の中核病院や大学病院などが主に対応しています。 * ASPの設置は進んでいますが、全ての病院で機能しているわけではありません。 * 薬剤耐性菌の検出・同定のための検査機器や試薬の確保が課題となる場合があります。 * 多剤耐性菌（MDR）や広域スペクトル抗菌薬の使用が増加傾向にあります。 * 病院内感染（HAI）対策が重要ですが、リソースの制約がある施設も存在します。 * 医師、薬剤師、看護師などの多職種連携によるAMR対策が求められます。 **AMR対策における全体的な課題:** * **政策・規制:** AMR対策に関する国家戦略は策定されていますが、その実施と監視体制の強化が必要です。 * **人材育成:** AMR分野の専門家（感染症専門医、臨床微生物学者、薬剤耐性管理担当者など）の育成が急務です。 * **情報共有:** 医療機関間、国レベルでのAMRに関する情報の収集・分析・共有システムがまだ十分ではありません。 * **研究開発:** 新規抗生物質の開発や代替治療法の研究が求められています。 * **公衆衛生との連携:** 人獣共通感染症（ズーノーシス）対策として、公衆衛生、畜産、環境分野との連携（One Healthアプローチ）が不可欠です。 **まとめ:** インドネシアのAMR対策は、プライマリケアにおける一般的な感染症への適切な対応と、病院医療における高度な専門的医療の両面からのアプローチが必要です。プライマリケアでは、抗菌薬の適正処方と患者教育が、病院医療では、ASPの機能強化と薬剤耐性菌の監視が鍵となります。しかし、両者ともに、人材育成、研究開発、情報共有、そして分野横断的な連携といった共通の課題を抱えています。JKN制度の普及により医療アクセスは改善していますが、AMR対策においては、質的な向上とシステム全体の強化が引き続き求められています。

ラフマダンティ博士：「インドネシアの医療提供システムは、保健センター、一般開業医、プライマリケアクリニックを含むプライマリケア、および二次、三次、国家紹介レベルの専門クリニックや病院を含む紹介ケアで構成されています。病院は、ベッド数、インフラ、技術、利用可能な専門分野を含むリソースに基づいて4つのクラスに分類されます。抗生物質は、プライマリケアセンターと病院の両方で処方される場合があります。しかし、プライマリケアで利用可能な抗生物質の選択肢は限られているのに対し、病院ではより広範な抗菌薬にアクセスできます。規制によると、病院はAMRプログラムの責任者/組織を割り当てます。リソースによっては、AMRチームまたは委員会を設置する場合があります。一部の病院では、AMR委員会を感染予防管理（IPC）と統合しています。」“

グローバルPPSが国家監視システムに導入されるまでのプロセスを説明できますか？

ラフマダンティ博士：「2024年、私たちはGlobal-PPSに関する指導を含むdrive-AMSトレーニングセッションを企画しました。10の参加病院がこれらのセッション中にGlobal-PPSツールの使用方法を学び、保健省はFleming Fundと協力して、抗菌薬使用評価の代替方法としてGlobal-PPSを導入することになりました。2025年には、Fleming Fundと協力して、さらに10の病院を対象にGlobal-PPSワークショップを企画しました。」“

“規制によれば、病院は定義一日量（DDD）およびギセン法をそれぞれ利用して、抗菌薬の使用量を評価し、その量と質の両方を評価することが求められています。しかし、すべての病院が評価のためにギセン法を実施するために必要なリソースを備えていたわけではありません。Global-PPSアプローチについて知ったとき、私たちはそれが実行可能な代替手段となりうるかどうかを検討しました。トレーニングセッションの両方に参加し、PPSプロトコルに精通した病院は一部しかなかったため、インドネシア語でガイドラインを作成し、国内法に準拠するように適応させました。”

G-PPSプロトコルと収集フォームがインドネシアの病院に送付されたガイドラインの一部となったことで、病院はこれらのガイドライン文書に従う義務があるのでしょうか？この措置からどのような結果が期待できますか？

ラフマダンティ博士：「病院はまだGlobal-PPSを使用する義務はありません。すでに、Gyssensシステムを使用して、定量的および定性的な方法で抗菌薬の使用を監視することを病院に義務付ける行政規制があります。そのため、Global-PPSは代替方法として提供されています。」“

“厚生労働省は当初、AMSドライブトレーニングとフレミングファンドPPSトレーニングを通じて20の病院にプログラムを導入しました。これらのセッションの後、実装の進捗状況を議論し、病院が直面した課題に対処するためにオンラインモニタリング会議を組織しました。ガイドラインは、ハイブリッド会議やWhatsAppグループ、地方および地区の保健事務所を含むデジタルプラットフォームを通じて広く普及しました。将来的には、厚生労働省は、抗菌薬の使用を評価するために、病院が少なくとも年1回グローバルPPSを実施することを目指しています。”

drive-AMSインドネシアとは具体的に何ですか？

ラフマダンティ博士：「drive-AMSは、施設レベル、特に病院における抗菌薬適正使用（AMS）を強化するために設計された体系的なアプローチです。昨年まで、私たちはdrive-AMSチームと協力してインドネシアの10の病院を監視し、実施された介入と達成された成果を詳細に説明する経験を共有するよう依頼しました。これらの結果は、すでに38の追加病院に配布されています。」“

インドネシアにおけるAMRの状況を改善するために、今後どのようなステップを踏むことを期待しますか？

ラフマダティ博士：「これは非常に重要な質問です。私の見解では、感染予防・管理（IPC）と薬剤耐性（AMR）の両方に同時に取り組むことが不可欠です。単に抗生物質の使用を減らすだけでは不十分であり、抵抗性は依然として代替メカニズムを通じて発生する可能性があります。優先事項の一つは、IPCの強化です。今年、各州の少なくとも3つの病院に対して、病院レベルでのIPCの理解と実施を改善するための的を絞った能力構築を提供する予定であり、2028年まで継続します。並行して、今年度は州立病院、来年度は郡病院に対してAMRプログラムに関する技術支援も提供します。」“

“もう一つ重要な焦点は、診断管理です。培養・感受性検査を実施できる病院は限られているため、公的・私的検査機関の能力をマッピングし、病院と検査機関間の紹介モデルを開発して、診断検査へのアクセスを改善する計画です。また、保健省の報告システムを通じてサーベイランスを強化し、薬剤耐性データ、抗菌薬使用データ（DDDデータ、Gyssens分析、PPS）を監視し、病院がAMRプログラムをどのように実施しているかを評価し続けます。さらに、医療施設における薬剤耐性菌アウトブレイクに対応するプログラムを計画しており、WHOおよびオランダ保健省の支援を受けて、本年度中にドライブAMSトレーニングの別のバッチを組織したいと考えています。”

Global-PPSコミュニティの皆さんに、他に何かご意見やフィードバック、アドバイスはありますか？

ラフマダンティ博士：当国の国家開発計画における指標の一つは、病院での経験的抗生物質の使用に関するものです。この指標は、臨床医が病院の臨床ガイドラインに沿って経験的抗生物質を投与することへの遵守状況を評価します。これは、臨床医の遵守状況や医師間の抗生物質選択のばらつきに左右されるため、課題となります。Global-PPSにおいても、この遵守状況はデータ結果に現れています。昨年、私たちはPPSデータを用いていくつかの病院を評価し、彼らが既に持っている情報を活用することで、追加のデータ収集を回避できるようにしました。.