国境なき医師団（MSF）シリア支部は、極めて複雑かつ急速に変化する状況下で活動しており、医療提供には多くの課題が伴い、抗菌薬適正使用（AMS）が特に重要視されています。本インタビューでは、カラン・パリク医師が、MSFが支援する施設における抗菌薬の使用状況をより深く理解するために「Global-PPS」調査を活用した経験について語り、この独特な環境下でこうしたツールを適用する際の実情について考察しています。

ご自身のことや、これまでのご経歴について少しお聞かせいただけますか？

カラン・パリク医師：「私の名前はカラン・パリクです。医師としての訓練を受け、公衆衛生の修士号を取得しており、人道医療と疫学を専門としています。以前、インドで国境なき医師団（MSF）の活動に携わった経験があり、ここ2年間はシリアのMSFミッションで疫学者として活動しています。」

シリアの人道状況について、またそれが一次医療や必須医薬品へのアクセスにどのような影響を与えているか、説明していただけますか？

カラン・パリク博士：「シリアは、特に2011年以降、多くの困難を経験してきました。内戦が始まって以来、国内の多くの地域で絶え間ない暴力が続いており、それが複数の重大な問題へとエスカレートしました。この14年にわたる戦争は医療インフラも破壊し、今なお何百万人もの人々が直接的な人道支援を必要としています。多くの人々が過密状態の避難民キャンプで劣悪な環境下で生活しており、医療施設は資源不足や人手不足に陥っており、良質な医薬品へのアクセスもほとんどありません。さらに、医療ガバナンス全体が欠如している状況もあり、2024年の移行政府による資源配分の再編に伴い、シリア北部に集中していた支援の焦点が国内の他の地域へと移行しつつあります。「これは極めて複雑な人道上の緊急事態ですが、現在、暴力は国内の特定の地域に限定されているため、見過ごされがちかもしれません。」

では、シリアにおける一次医療の支援において、MSFはどのような役割を果たしているのでしょうか？

カラン・パリク医師：「2024年まで、私たちはシリア北西部、主にイドリブとアレッポ北部で国境なき医師団（MSF）として活動していました。現地のパートナーを通じて複数のプライマリ・ヘルスケア・センターや移動診療所を支援するとともに、いくつかの施設で母子保健ケアも提供していました。」

「2025年1月以降、私たちはシリアの他の地域へと活動を拡大し、現在はダマスカスを拠点としています。そこから、他の県における一次・二次医療サービスも支援しています。私たちの重点分野は引き続き一次医療と母子保健であり、特に一次・二次医療レベルにおける心理社会的支援と包括的なケアに注力しています。」

なぜ危機的状況下において、抗菌薬の処方問題が極めて重要な課題となるのでしょうか？また、こうした状況下で臨床医が抗菌薬を適切に処方する際、主な課題は何でしょうか？

カラン・パリク博士：「抗菌薬耐性の要因は、他の地域と同様にいくつか存在しますが、脆弱な医療体制下にある他の要因に加え、紛争に関連する複雑な要素が重なり合っています。これらの人々は、公衆衛生サービス、清潔な水、衛生設備、あるいは適切な生活環境へのアクセスが限られており、その結果、身体的・精神的に常に脆弱な状態に置かれ、最終的には適切な治療を適時に受けられる可能性が低くなっています。さらに、戦争が勃発して以来、多くの人々が戦争の標的となり、また多くの人が学業を修了できなくなりました。長期化する内戦は経済全体の悪化を招き、劣悪な労働環境、必需品の不足、低賃金といった状況を生み出し、多くの人々を国外での安全とより良い機会を求めて国外へ流出させる要因となりました。こうした有資格医療従事者の不足と医薬品の入手困難により、十分な訓練を受けていないスタッフや臨床経験の限られたボランティアが患者を治療することが多いため、不適切な抗生物質の処方につながっています。」

「一方で、医療制度全般における不備も問題です。抗菌薬の処方に関する規制が不十分であるため、抗菌薬耐性の拡大を助長しています。例えば、民間医療機関では抗菌薬が市販薬として容易に入手できる場合が多く、医師不足や公的医療機関がこうした薬剤への需要に対応しきれていないことから、人々は民間医療機関に頼らざるを得ない状況にあります。」

G-PPS外来診療評価手法を採用した動機は何ですか。また、この手法は、人道支援現場や資源の限られた外来診療環境における抗菌薬の使用状況を評価するのに適していましたか。

カラン・パリク医師：「Global-PPSは、この調査の実施を通じて一貫して私たちを支援してくださっている抗菌薬耐性アドバイザーから、医療の質をモニタリングする手段として提案されたものです。私たちのプロジェクトは主に一次医療の提供に重点を置いていたため、外来モジュールを選択しました。当初は入院施設にも拡大する予定でしたが、2024年11月の第1回実施後に状況が変わりました。しかし、より一般的に言えば、抗菌薬の処方状況をモニタリングすることは、私たちの医療の質指標において重要な要素です。以前にも処方監査は行っていましたが、抗菌薬の使用量全体を推定すること、過剰処方か過少処方か、あるいは適切に処方されているかを判断することに苦労していました。シリアでは長期化する紛争の影響で文献が非常に限られており、確固たる運用上の提言を行うことが困難でした。Global-PPSは、私たちの状況に合わせて適応させ、実用的で実行可能な結果を効率的に導き出すことができる、シンプルで標準化されたツールのように思えました。」

参加者はGlobal-PPSをどのように評価したのでしょうか？彼らの現場において、有益または実用的だと感じたのでしょうか？あるいは、何か課題はありましたか？

カラン・パリク博士：「いくつかの課題はありましたが、それらはPPSツール自体に起因するものではなく、あくまで当時の状況に起因するものでした。調査を実施した後、2024年12月から2025年4月にかけて緊急事態が深刻化したため、各チームにタイムリーにフィードバックを提供することができませんでした。その期間中、2つの施設への支援を停止し、その後数ヶ月の間に、さらに数か所の施設も運営を停止しました。」

「その後、データを分析・集計したところ、その結果は非常に有用であることがわかりました。その有用性から、今年も同様の取り組みを行う予定ですが、フィードバックのサイクルを大幅に短縮し、各プロジェクトが結果を迅速に活用して管理活動を強化できるようにする予定です。」

「より広く見れば、抗菌薬耐性対策は、専用のリソースが確保されていない場合、依然として「付随的な取り組み」と見なされがちです。こうした取り組みが有益であると認識され、その成果が今後のプロジェクトに活かされるようにすることは、状況が急速に変化するため長期的な取り組みが困難な人道支援の現場において、非常に大きな課題となっています。」

この調査から得られた最も重要な知見は何であり、その結果は、MSFが支援する施設における抗菌薬適正使用の取り組みにどのように役立っているのでしょうか？

カラン・パリク博士：「G-PPSが実施される前は、主に他国からの集計データに頼っていましたが、それらはシリアの極めて特殊な状況を正確に反映しているとは言えませんでした。今回の調査により、私たちが支援する医療施設で、どれだけの患者に抗生物質が処方されているかについて、初めて具体的な推計値の一つを得ることができました。」

‘ 「施設レベルでは、さらに具体的な傾向も確認されました。例えば、特定の疾患に対して抗生物質の投与割合が高いことや、ある感染症では他の感染症に比べて小児への抗生物質処方量が多いといったことです。こうした知見をもとに、各チームと結果について議論し、臨床ガイドラインや治療プロトコルを見直すことで、ケアの質を徐々に改善することができました。目標は、単に『過剰処方』や『処方不足』と指摘することではなく、適切な患者が適切なタイミングで適切な治療を受けられるようにすることです。」

Global-PPSによる最初のデータ収集後、どのように進めていきますか？評価を行う予定ですか？次回はGlobal-PPSを用いた別の方法を採用しますか、それとも別のツールを使う予定ですか…？

カラン・パリク博士：「この活動は、2つの目標の達成に寄与していると考えています。1つ目は実務的な目標です。調査結果を、私たちが支援する施設に対してタイムリーかつ実行可能な提言を行うために活用し、医療へのアクセスが限られている地域における患者へのケアの質を向上させることです。そのため、毎年実施することを計画しており、すでに計画に組み込まれています。2つ目の目標は、紛争地域での実施経験を記録することに重点を置いています。私たちは、このアプローチと結果について、より多くの学術論文を発表したいと考えており、それがMSFの他の活動や同様の状況において役立つことを期待しています。」

Global-PPSコミュニティの皆さんに、他に何かご意見やフィードバック、アドバイスはありますか？

カラン・パリク博士：「プロセス全体を通じて、チームが迅速に対応し、全面的にサポートしてくれたことに心から感謝しています。このツールは、綿密に設計され、定期的に更新されていることが明白で、非常に有用です。ただ、調査結果のフィードバックレポートがもう少し詳細であれば、またデータ分析の柔軟性がさらに高ければと願っています。また、現場レベルでのデジタルデータ入力機能が実装されていれば、スタッフの業務プロセスを大幅に簡素化できたでしょう。とはいえ、私たちが使用しているシステムは多くのGlobal-PPSメンバーが通常運用している環境とはかなり異なりますが、全体的な手法を私たちの状況やニーズに合わせて適応させることは非常に容易でした。ですから、この協力を今後も続けていきたいと考えています！」